FORMULARIO DE INFORME DE INCIDENTE
1
Datos del Asegurado
Fecha
Colegio
Asegurado
DNI
Matricula
Teléfono
Correo Electrónico
Nro Poliza
Fecha Inicio de Obra
Fecha de Ocurrencia o Toma de conocimiento
INFORME SI REALIZÓ A DIRECCIÓN DE OBRA
SI
NO
Fecha de Entrega - Recepcion de Obra
2
Descripción del hecho
Nombre del Comitente
Domicilio de la Obra
Realice una descripcion de lo ocurrido (Naturaleza y extension de los Daños)
INFORME DATOS DE LOS CONSTRUCTORES
1)
2)
3)
4)
COBERTURA DE SEGUROS DE LOS CONSTRUCTORES (SI / NO / COMPAÑIA):
1)
2)
3)
4)
SE RECIBIO ALGUNA NOTA DE QUEJA O ALGUNA SOLICITUD DE REPARACION DE DAÑOS?
SI
NO
Adjuntar copia del contrato, planos, fotografias, y todo otro dato que considere relevante
3
Adjuntar archivos
La suma de tamaños de todos los archivos no podra superar un total de 20MB
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4
Declaración Jurada
Los datos y demás referencias que se consignan tiene carácter de declaración jurada
Lugar
CANCELAR
REV. 0.
